Человеческий фактор и управление риском

Опыт как фактор риска: где бьются подготовленные

В базовом модуле разбирали, на каких этапах полёта чаще происходят травмы. Теперь посмотрим на другую ось — на опыт самого пилота.

В большой авиации есть понятие «зона поражения». Пол Крейг разобрал данные об авариях за сорок лет и увидел неприятную вещь. Риск выше всего не у новичков, а у пилотов с налётом от 50 до 350 часов. У тех, кто уже летает уверенно.

Похожая картина в горах. Иэн Мак-Кэммон разобрал 598 лавинных происшествий в США за 1972–2001 годы. 69 процентов случаев произошли на хорошо знакомых склонах. И главное: люди с продвинутой лавинной подготовкой оказались уязвимее остальных к ловушке знакомой местности. Обучение не защитило их, а в этом конкретном месте сработало против.

Опыт не уменьшает число ошибок. Он меняет их вид.

Новичок ошибается руками, и это видно всем. Опытный ошибается головой, за десять минут до старта, и не видит этого сам.

Швейцарский сыр глубже: активные ошибки и латентные условия

В базовом модуле разбирали модель «швейцарского сыра»: ломти защиты, в каждом дыры, авария случается при совпадении дыр. Теперь важно понять, откуда эти дыры берутся.

Джеймс Ризон делил причины на две группы.

Активные ошибки — то, что человек делает или не делает прямо сейчас. Не потянул ножной обхват, не посмотрел вверх перед разворотом. Их видно сразу, и они почти всегда попадают в разбор.

Латентные условия — решения, принятые давно и часто другими людьми. Они лежат в системе месяцами и ничего не портят, пока не совпадут с активной ошибкой.

Ризон предлагал смотреть не на человека, а на условия, в которых человек работает. Подход «найти виноватого» останавливается на последнем звене. Системный подход идёт дальше.

Практический вывод такой. Если после происшествия вы нашли виноватого, разбор не закончен. Виноватый — это первая остановка, а не последняя.

Гомеостаз риска: почему снаряжение не всегда снижает аварийность

В 1982 году Джеральд Уайлд предложил теорию гомеостаза риска. Смысл такой: у человека есть привычный уровень риска, который он готов терпеть. Когда внешние условия становятся безопаснее, человек добирает риск в другом месте — и общий уровень возвращается к прежнему.

Transport Canada — управление транспорта Канады — приводит понятные примеры. Водители с антиблокировочной системой тормозов едут быстрее. Введение шлемов для мотоциклистов в Огайо не снизило число погибших: выросла скорость. Пилот с хорошей метеостанцией в телефоне реже готовится к полёту заранее.

В парапланеризме это выглядит буднично. Вы купили крыло спокойнее классом — и стали летать в те дни, когда раньше не летали. Поставили новую запаску — и стали ходить ближе к склону. Купили прибор с трекингом — и ушли дальше от дороги.

Снаряжение не делает вас безопаснее. Оно сдвигает границу, за которой начинаются неприятности. Что вы сделаете с появившимся запасом, решаете вы.

• Новое крыло — первые пять-десять полётов в самых спокойных условиях, какие найдёте.
• Новая запаска — вы выиграли не «один парашют», а несколько секунд и немного высоты.
• Протектор в подвеске — смягчает удар, но не отменяет его.
• Трекер — помогает вас найти, но не мешает упасть.

Личные минимумы: как написать так, чтобы они работали

В базовом модуле разбирали, что такое личные минимумы, и приводили пример для ученика. Здесь — как составить их себе и как сделать так, чтобы они не остались красивым списком.

FAA — Федеральное авиационное управление США — описывает личные минимумы как пределы строже официальных. Их устанавливают заранее, в спокойной обстановке, и сверяются с ними при подготовке к полёту.

Правило одно и жёсткое: минимумы не пересматривают в день полёта. FAA прямо перечисляет причины, по которым их нельзя опускать: спешка, незнакомое место, усталость, стресс. Все четыре как раз и приходят к вам на площадке.

Записывайте минимумы в четырёх группах.

1. Погода. Ветер на старте и в долине, порывы, разница между порывом и фоном, облачность, видимость, время последнего старта.
2. Место. Какие старты и посадки вам открыты, какие — только с сопровождением, какие — нет.
3. Вы. Сколько дней прошло с последнего полёта, сколько вы спали, что с настроением и здоровьем.
4. Задача. Что вы сегодня делаете и чего не делаете: маршрут, топ-лендинг, полёт в группе, съёмка.

Это образец, а не норматив. Свои числа вы ставите сами. Ставьте их ниже тех, при которых вам однажды было по-настоящему неуютно.

Формулировка должна проверяться числом или ответом «да — нет». «Летаю, если чувствую себя нормально» — это не минимум. «Летаю, если спал не меньше шести часов» — минимум.